Entrevista Lean Cuidado de la Salud con el Centro Médico Virginia Mason

Paul Smith con el Dr. Henry Otero y el Dr. Gary Kaplan del Centro Médico Virginia Mason

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El Dr. Gary Kaplan es un médico de medicina interna en ejercicio, y ha sido presidente y director general de Centro Médico Virginia Mason desde el año 2000. El Dr. Kaplan ha dirigido la adaptación del Sistema de Producción Toyota para transformar la prestación de asistencia sanitaria dentro de Virginia Mason, y ha recibido numerosos premios y reconocimientos por esta labor, entre ellos el Premio John M. Eisenberg a la Seguridad y Calidad del Paciente otorgado por el Foro Nacional de Calidad y la Comisión Conjunta.

El Dr. Henry Otero, es médico oncólogo, y es Sensei de Transformación y Ejecutivo en el Instituto Virginia Mason. El Dr. Otero ha dirigido muchos eventos de mejora de procesos en Virginia Mason, centrándose en la mejora del compromiso de los médicos y ejecutivos y en la creación de un flujo ambulatorio.

Dr. Henry Otero y Dr. Gary Kaplan, Kyushu, Japón

Paul Smith: ¿Qué es el sistema de producción de Virginia Mason y qué pretende conseguir?

Dr. Henry Otero: Es un sistema de gestión mediante el cual dirigimos todas nuestras actividades y alineamos los objetivos de la organización y el trabajo que hacemos cada día.

También es un sistema organizativo sólido que nos guía para entender quiénes somos como organización, qué objetivos intentamos alcanzar y cómo esos objetivos se alinean con el trabajo que estamos realizando en toda la organización, con vistas a lograr una gestión de primera clase.

Un error es creer que sólo hay que aprender las herramientas y los métodos para convertirse en una organización lean. La otra es creer que los líderes no tienen que dirigir o entender los métodos en profundidad. Los líderes deben ser los más comprometidos con la comprensión y utilización de los métodos para ser modelos de role para el resto de la organización.

Hay una gran diferencia entre lean como método de mejora de proyectos en el que sólo lo utilizamos para resolver problemas con herramientas e ideas, frente a un sistema de gestión que alinea el trabajo que hacemos cada día y nos ayuda a cumplir los objetivos que queremos alcanzar en nuestra organización.

Smith: ¿Por qué Virginia Mason se fijó en una metodología de gestión japonesa para ser su guía?

Dr. Gary Kaplan: No pensamos en él como un sistema japonés, sino como un sistema que se inició y perfeccionó en Japón; en cierto modo se remonta a Deming y otros. Mucha gente nos pregunta por qué vamos a Japón a aprender: si queremos aprender la mejor técnica quirúrgica, vamos al lugar que mejor lo hace para aprender. Así es como pensamos en la gestión.

Creo que la pregunta más importante era por qué nosotros, los profesionales de la salud, nos dedicamos a la fabricación. Porque eso fue un gran cambio. Históricamente, en medicina siempre hemos pensado que teníamos todas las respuestas, y que esas respuestas estaban en algún lugar de la industria sanitaria. Pero, cuando buscamos un método de gestión, no lo encontramos. Nadie en Estados Unidos tenía uno en la sanidad.

Smith: Y cuando usted tiene una mirada en la fabricación …

Dr. Kaplan: Vimos a Boeing. Nos enteramos de lo que había hecho Boeing. Conocimos a alguien que había estado trabajando en Boeing, John Black. Había dirigido el desarrollo del Sistema de Producción Toyota en Boeing. Así que fuimos a Boeing para aprender de ellos. Antes de venir a Japón, fuimos a una empresa llamada Wiremold y nos reunimos con Art Byrne. Todo el equipo ejecutivo visitó Wiremold en diciembre de 2001. Fue increíble. A diferencia de Henry o de mí, la mayoría de los ejecutivos nunca habían estado en una fábrica. Así que empezamos a pensar que tal vez las respuestas estaban fuera del sector sanitario. Eso fue un gran cambio para nosotros.

Smith: ¿Cuándo decidió llevar a su equipo ejecutivo a Japón? ¿Cuál era el propósito de hacer eso?

Dr. Kaplan: Bueno, la gente de Boeing dijo que si usted era realmente serio, tiene que ir a la fuente, usted necesita una experiencia de inmersión profunda. Volvimos a casa totalmente diferentes, pensábamos de forma distinta, por eso seguimos llevando gente a Japón casi todos los años.

Smith: ¿Cuál fue la diferencia? ¿Fue conocimiento o actitud, o fue creencia, un cambio de pensamiento sobre lo que es posible?

Dr. Otero: Tenemos muchas respuestas a eso. Una de las respuestas es que se trataba de aprender en una cultura diferente, viendo algo que no estabas familiarizado con ver; la historia de Toyota, la producción de Toyota, trabajando en una línea en Hitachi; y luego cada noche era un debriefing, un debriefing muy largo de lo que veíamos, lo que significaba para lo que estábamos haciendo en Virginia Mason, y cuál es la relevancia para el cuidado de la salud. Y esas discusiones fueron las mejores cuando la gente empezó a hablar de cuáles eran sus verdaderas esperanzas para sí mismos y cuando empezamos a darnos cuenta de que las cosas podían ser diferentes. Había una manera de hacerlo de forma diferente. No había que quedarse estancado en la forma en que se hacía actualmente. Podrías aspirar a hacer algo diferente. Podrías ver delante de ti, a lo que aspiras. Eso motivaba mucho a la gente. Para algunas personas, fue ese interruptor: simplemente se encendieron. Ese fue el viaje más importante que he hecho en mi vida. Cambió fundamentalmente mi forma de pensar sobre la atención sanitaria y cuáles eran mis motivaciones.

Dr. Kaplan: Creo que lo mejor es sacar a la gente de su zona de confort. Estar en nuestra zona de confort nos impide procesar la información. Siempre recurrimos a lo que sabemos que es verdad y a nuestros fundamentos. Aquí, estamos fuera de nuestra zona de confort. Hemos nivelado la jerarquía. Cuando un cirujano depende de una enfermera o de un asistente médico para que le ayude a entender lo que ocurre en la cadena de montaje, se aplana la jerarquía que existe en la atención sanitaria.

Como dice Henry, una gran parte del viaje consiste en estar lejos de casa y en las conversaciones profundas que mantenemos entre nosotros, muchas de las cuales están estructuradas fundamentalmente -yo las dirijo- y muchas de ellas son también conversaciones improvisadas que incluyen la confrontación de nuestras propias debilidades o de cosas en casa que no van bien y de las que dudamos en hablar. Estos viajes han sido lo suficientemente potentes como para que sigamos haciéndolos.

Smith: Si avanzamos hasta hoy, y echamos la vista atrás y vemos algunos de los resultados, ¿qué es lo que más le preocupa de lo que se ha conseguido?

Dr. Otero: Cuando miro a través de la organización, es el enfoque de la gente en el paciente y la forma en que abordan los problemas. Sus preguntas sobre lo que beneficia a los pacientes. Lo que se ve y se oye en Virginia Mason es que la gente se pregunta qué es lo mejor para el paciente, y esto nos orienta sobre qué ideas vamos a aplicar y en qué dirección. Creo que esta es la pieza cultural que no veo ni oigo en ningún otro sitio.

Mucha gente dice que se centra en el paciente, pero hay que oírlo de los líderes. ¿Pueden renunciar a sus propios intereses autodirigidos en favor de los del paciente? Cuando ves que eso ocurre, sabes que estás en un lugar especial, ya que eso no ocurre muy a menudo.

Dr. Kaplan: Sí, estoy de acuerdo y es lo más difícil de cambiar y lo más importante. El sistema de gestión es realmente importante, las herramientas y la creación de flujo, proporcionar esperanza, pero es el cambio cultural y la voluntad lo que es clave. Creo que desafiamos algunas suposiciones muy arraigadas en nuestra cultura y que parece algo tan sencillo, tan obvio. Pero es realmente muy profundo cuando se piensa en cambiar la cultura de la medicina. Algunos dicen que si el paciente es lo primero, si el paciente está arriba, ¿significa eso que el médico está abajo? Y hay muchas conversaciones sobre cosas así. Algunas personas tuvieron que abandonar la organización porque no podían ir allí.

Smith: ¿Fue debido a un cambio de un modelo centrado en el médico a un modelo centrado en el paciente? ¿Es eso parte del cambio?

Dr. Kaplan: Uh-huh.

Dr. Otero: Sí, yo diría que éramos como la mayoría de las organizaciones. Diseñamos el proceso en torno al médico y así fue.

Dr. Kaplan: Y, también estábamos orgullosos de ello.

Dr. Otero: Sí, reclutamos gente en base a eso. El cambio de eso a “el paciente primero” fue un reto. La retórica del “paciente primero” es fácil. Se sabe lo que es “el paciente primero”, pero luego, al observar la experiencia de los pacientes, per se, se pregunta: “¿Somos realmente el paciente primero? ¿Qué significa poner al paciente primero?”. Creo que esa fue realmente la parte más difícil.

Dr. Kaplan: Todavía estamos aprendiendo sobre eso pero, ¿realmente entendemos lo que significa? Antes, como también éramos pacientes, creíamos que lo sabíamos, pero no era así. Luego hicimos encuestas y averiguamos qué querían los pacientes. Nos centramos en lo que nos dijeron los pacientes. Hasta que no les hicimos participar en igualdad de condiciones en el diseño de la atención, no supimos realmente lo que querían.

¿Cómo lo hacemos? Tenemos pacientes en nuestros equipos de mejora. Nos dedicamos al codiseño. Por ejemplo, podemos tener un equipo de seis sanitarios y otro de seis pacientes diseñando nuevos procesos de atención.

Smith: Ha mencionado que el cambio cultural es algo que recuerda con orgullo. ¿Qué busca en las personas que son capaces de promover esa cultura internamente? ¿Qué busca en los líderes del sistema de producción de Virginia Mason?

Dr. Otero: Creo que el atributo de un líder que se ve más desafiado por el Sistema de Producción de Virginia Mason es pasar de ser un gran solucionador de problemas, que es generalmente por lo que la gente llega a puestos de liderazgo en el sentido de que pueden resolver problemas para su gente, a replantearse como un entrenador y mentor y un gran enmarcador de problemas, y ser capaz de saber cómo animar, entrenar, tirar y comprometer a la gente en la solución. Ellos resuelven los problemas y tú los enmarcas, les das los recursos y haces las preguntas adecuadas. Te conviertes en un gran cuestionador en lugar de un solucionador. Y ese es un viaje muy duro, diría yo, para los líderes, para pasar de solucionadores de problemas a enmarcadores de problemas.

Smith: ¿Implica eso que tengan que morderse la lengua cuando vean que una solución en su mente no es óptima?

Dr. Otero: A veces estarás en un evento de mejora y tú, e incluso todo tu equipo, sabrá la respuesta. Sólo quieres decírselo a ese equipo que parece tener dificultades para dar con una idea, o ellos dan una idea y tú sabes que no es tan buena como la tuya. Sin embargo, no es la idea, sino el proceso de mejora al que se quiere llegar. Esto es lo difícil como líder. No estás tratando de obtener la respuesta. Se trata de involucrar al trabajador en el proceso para que pueda seguir aportando muchas respuestas durante el tiempo que esté trabajando para usted.

Lo más importante es dejarles pasar por el proceso, generalmente PDSAs (Plan-Do-Study-Act), y casi invariablemente encuentran una respuesta que es mejor que la que tenías en tu mente y esa es la parte más humilde. Al final, dejando que el proceso se desarrolle, verás que la gente llegará a una respuesta incluso mejor que la que tú tenías.

Smith: Creo que es un gran punto. A menudo se olvida que el proceso de kaizen no consiste necesariamente en encontrar una respuesta inmediata a un problema. Se trata más bien de desarrollar a su gente para que sean solucionadores de problemas a largo plazo.

Dr. Kaplan: Sí, crear capacidades entre los miembros del equipo para que puedan imbuir la resolución de problemas en su vida y trabajo diarios, y no todos los líderes sanitarios tradicionales son capaces de liderar eso. Están acostumbrados a la toma de decisiones jerárquica, (los líderes) se abalanzan sobre el problema y lo resuelven. También hay que tener una gran tolerancia a la ambigüedad y la capacidad de hacer preguntas con humildad. Hacer preguntas porque realmente no sabes las respuestas y quieres saberlas. Esa es una gran oportunidad de nivelación que tenemos como líderes y que no creo que aprovechemos lo suficiente.

Smith: ¿Algunos de los mayores errores que cometió en el viaje?

Dr. Otero: Creo que una de las cosas en las que podríamos haber sido más rápidos es en pasar a los aspectos de la gestión diaria. Los elementos para poder sostener el cambio y comprometer a los trabajadores están relacionados con los elementos de la gestión diaria. Eso podría ser algo que podríamos haber hecho antes. Por otro lado, es posible que no supiéramos si la gente estaba preparada y entendía lo suficiente al respecto.

Smith: ¿Qué hacías en lugar de eso?

Dr. Otero: Creo que fue más bien un liderazgo de arriba hacia abajo en lugar de tener esa estructura a ese nivel del grupo. ¿Cómo hacemos que nuestros equipos participen cada día y que el trabajo que tienen que hacer sea visual? Nuestras estructuras de gestión diaria se centraban más en la visualización del trabajo para cosas como la gestión de la producción.

Dr. Kaplan: Creo que en los primeros años nos centramos más en la formación. Deberíamos haber pasado más rápidamente a la gestión diaria. También creo que necesitábamos, y seguimos necesitando, más rigor en el seguimiento de 30-60-90 días, profundizando.

Creo que hemos aprendido mucho sobre el alcance. En los primeros años, es posible que hayamos hecho cosas demasiado grandes o demasiado pequeñas. Creo que estamos mejorando en eso. Mucha gente me acusó de tener demasiada paciencia con la gente, y de no hacer avanzar a la gente lo suficientemente rápido. Quería traer a todo el mundo, pero no todos pudieron venir.

Smith: ¿Cuál sería su consejo para un hospital que se plantee iniciar este camino? ¿Por dónde empiezan?

Dr. Kaplan: El C-Suite.

Dr. Otero: Sí, hay que empezar por arriba. Y hay muchas maneras de aprender. Una forma es leer el libro “Transforming Health Care ” y creo que esto ayuda a tener una mejor idea del impacto potencial. Y creo que una visita a una organización que esté haciendo lean y lean health care es una forma muy buena de que la gente se exponga y entienda en lo que se está metiendo y vea si tienen la cultura y la motivación, y si el liderazgo tiene la fuerza de voluntad para emprender el viaje.

No hay nada peor que empezar un viaje y no saber en qué te metes y luego decir que lean no funciona. Es mejor hacer el trabajo de fondo de investigar algunas organizaciones que han tenido éxito, especialmente si usted está en la industria de la salud. Visite una o dos de esas organizaciones para ver cómo los líderes se comportan de manera diferente, cómo lo están integrando en toda la organización, cómo se traduce en la primera línea.

A continuación, mantenga un debate sincero con su propio equipo de liderazgo; pregunte: “¿Podemos emprender este viaje, tenemos la motivación, tenemos los intereses y la alineación?” No es un viaje fácil, pero es un viaje muy gratificante, probablemente el más gratificante que se puede hacer. Hay que enfrentarse a muchas normas culturales.

Ahí es donde creo que la gente debería empezar. A continuación, si hay interés, hay que ver con quién podrían trabajar para obtener formación y encontrar un sensei que pueda ayudar a guiar tanto a sus equipos ejecutivos como a formar a su organización en materia de gestión y prácticas lean.

Smith: ¿Encuentra más resistencia o más desafíos a este tipo de pensamiento en el sector público en comparación con el sector privado?

Dr. Otero: Hay pros y contras pero creo que es muy aplicable a ambos. Trabajamos con muchas organizaciones del sector público, que han sido algunos de nuestros clientes más exitosos a la hora de adoptarlo en los sistemas sanitarios nacionales. Tienen diferentes recursos y limitaciones en comparación con el sector privado, pero vemos que pueden tener éxito si la dirección está interesada y comprometida, y realmente el hecho de que sean privadas o públicas no supone una gran diferencia siempre que tengan una dirección y un gobierno que estén interesados en ir en esa dirección.

Smith: Dr. Otero, sobre el tema del liderazgo, ¿cuáles son algunos de los atributos que usted ve en personas como el Dr. Kaplan como líder de la organización y líder de la cultura que hacen bien que permite que esto tenga éxito.

Dr. Otero: Un líder visionario. Alguien que lidera con visión y encuentra la pasión detrás del trabajo que hacemos. Alguien que utiliza cosas como la economía como urgencia pero no como misión, se centra y continúa trayendo de vuelta a la misión de su organización – lo que usted valora, y lo vincula a las actividades de mejora y los métodos de gestión.

A través de la conexión de los puntos, un líder crea una visión para la organización que usted compra y sabe cómo crearla como una visión compartida dentro de la organización. Esa es una verdadera habilidad de liderazgo que adoptan los líderes que tienen mucho éxito, como el Dr. Kaplan; se llama “liderazgo adaptativo”. Es una habilidad que Ronald Heifetz identificó en la Harvard Business Review en relación con la capacidad de permitir que la gente resuelva los problemas y reconozca que a veces no debemos proteger a nuestra gente de los problemas, sino que debemos exponerlos a los problemas, dejar que luchen a veces para que puedan llegar a las soluciones, no que el líder venga con las soluciones. Por lo tanto, tienen una gran capacidad de liderazgo adaptativo para involucrar a la gente y tienen la capacidad de ser vulnerables, la capacidad de escuchar las voces de muchas áreas diferentes cuando están tomando decisiones.

Smith: Por último, ¿qué es lo siguiente para el sistema de producción de Virginia Mason y para Virginia Mason?

Dr. Otero: Creo que estamos en un viaje, somos bebés en el viaje. Somos niños. Así que seguimos viendo esto como algo que se desarrollará más allá de nuestra vida y más allá de los líderes que están aquí hoy. Seguimos trabajando para integrar mejor nuestros procesos en los muchos silos que aún tenemos y para centrarnos realmente en la atención a nuestros pacientes. Yo diría que en nuestro trabajo no hay línea de meta. Es un camino y aún queda mucho por recorrer en lo que respecta a la atención sanitaria. Nos sentimos humildes por el lugar del que venimos y nos sentimos humildes por la cantidad de trabajo que aún queda por hacer para crear una magnífica experiencia para el paciente, que es nuestra principal motivación.

Smith: Muchas gracias.