تحليل السبب الجذري

أكينوري هيودو، مدير المصنع السابق، مصنع تويوتا هاي ايسيه | ملخص الفعالية 21 #اسأل_سينسي 21

عندما تجد مشكلة ، فإن الوصول إلى سببها الحقيقي ومعالجتها على مستوى الجذر أمر بالغ الأهمية لمنع حدوث نفس المشكلة مرة أخرى. يشرح Akinori Hyodo كيف يمكنك الوصول إلى جوهر المشكلة ويشدد على أهمية اتباع هذا النهج بشكل متكرر عند مواجهة مشكلة لزيادة مستوى الدقة في حل المشكلة.

أهمية تحليل السبب الجذري

سنناقش تحليل السبب الجذري اليوم. أولاً ، اسمحوا لي أن أسألكم لماذا من الضروري أن ننتقل إلى السبب الجذري. أعتقد أنه في جميع شركاتك ، توجد العديد من المشكلات والمشكلات مثل العيوب ، وحوادث السلامة ، وتعطل المعدات ، والتأخير في الإنتاج ، ونقص المواد ، وما إلى ذلك. وكل واحدة من هذه المشكلات مرتبطة بخسارة في إنتاجك. لهذا السبب ، أنا متأكد من أنك تفكر دائمًا في كيفية تقليل هذه الخسائر إلى الحد الأدنى قدر الإمكان ، وربما تحاول منع تكرار نفس المشكلات والمشكلات. على الرغم من أننا سنواجه دائمًا العديد من المشكلات والمشكلات ، إلا أن الحيلة تكمن في كيفية تعاملنا مع هذه المشكلات وحلها. عندما تفكر في الأمر ، تصبح المشكلة واضحة لك كظاهرة تواجهها. أعتقد أن الدور الرئيسي لنا جميعًا المشاركين في هذه الندوة عبر الإنترنت اليوم هو اتخاذ الإجراء المناسب بحيث لا تحدث هذه الظاهرة مرة أخرى. ولكن ، ما هي أفضل طريقة للتعامل مع هذا؟ لا نحتاج فقط إلى فهم الظواهر ، ولكن نحتاج أيضًا إلى الوصول إلى السبب الجذري لكل ظاهرة نمر بها. عندما نفكر في العديد من المشكلات التي نواجهها ، أعتقد أن معظمنا يعاني من تكرار نفس المشكلات أو مشكلات مشابهة في معظم الحالات ، بدلاً من مواجهة مشكلة جديدة تمامًا في كل مرة. ما يشير إليه هذا هو أننا لم نعالج السبب الجذري للمشكلة في محاولتنا السابقة لحل المشكلة. وبدلاً من ذلك ، عالجنا الأعراض فقط على مستوى السطح ، أي على مستوى الظاهرة. ولكن ، إذا كنا نحاول منع حدوث نفس الشيء مرة أخرى ، فمن الأهمية بمكان بالنسبة لنا الوقوف وراء السبب الحقيقي للقضية التي تحدث. وكيف نصل إلى السبب الجذري ليس بهذه الصعوبة. عندما تكون لديك مشكلة ، فإننا نوصي بما نسميه “تحليل الأسباب الخمسة” حيث يمكنك الوصول إلى السبب الجذري للمشكلة من خلال طرح السؤال “لماذا؟” خمس مرات. عندما أقول “خمسة أسباب” ، فهذا لا يعني بالضرورة “خمسة أسباب” صارمة وسريعة في كل مرة. إذا وصلت إلى النقطة التي لم يعد بإمكانك فيها تكرار سبب آخر بعد أن وصلت إلى إجابة لمشكلتك ، فأنت تعلم أنك وصلت إلى السبب الجذري. بمعنى آخر ، إذا كنت لا تزال تجد نفسك تتوصل إلى إجابة أخرى لسببك ، فلا تزال هناك طبقات أخرى يجب التحقيق فيها للوصول إلى السبب الجذري. كما قلت سابقًا ، نسمي هذا “تحليل الأسباب الخمسة” ولكن قد تصل إلى السبب الحقيقي بعد ثلاث أسباب أو قد لا تصل إلى السبب الحقيقي بخلاف السؤال عن السبب خمس مرات. ولكن ، لا يوجد سوى سبب جذري واحد. لذلك ، عندما لا تزال تشعر أن هناك عنصرًا آخر وراء المستوى الذي وصلت إليه من خلال طلبك ، فهناك سبب آخر لم تلمسه قبل أن تصل إلى السبب الحقيقي. ما أريد أن أوصيك به خصوصًا عندما تبدأ للتو في هذا النوع من التفكير والتحليل هو أنه بدلاً من إجراء هذا التحليل كله في رأسك ، يجب عليك كتابة كل عنصر من العناصر والأسباب على الورق لأنه يساعدك على ذلك. توضيح الأشياء في عملية التحليل الخاصة بك. بمجرد الانتهاء من ممارسة جيدة للقيام بذلك عدة مرات ، ستجد أنك قد طورت القدرة على إجراء هذا التحليل في ذهنك دون الحاجة إلى تدوينه. يعد إجراء هذه العملية والعودة إلى السبب الجذري لمشاكلك أهم خطوة لمعالجة مشاكلك. عندما يمكنك تحديد السبب الحقيقي لمشكلة ما ومعالجتها على مستوى السبب الجذري من خلال إجراء عملية التحليل هذه ، أعتقد أنك ستكون قادرًا على تجنب 97 إلى 98 في المائة من تكرار نفس المشكلة في المستقبل. بناءً على تجربتي الخاصة ، يمكنني القول إنه ليس من غير المألوف أن يعتقد الناس أنهم وصلوا إلى السبب الحقيقي للمشكلة واتخذوا إجراءات على هذا المستوى ولكن مع مرور الوقت تكررت نفس المشكلة مرة أخرى. لهذا السبب ، عندما تحدث المشكلة مرة أخرى ، من المهم بالنسبة لنا تحليل المشكلة والتفكير فيها بعقل جديد ومواصلة إجراء التحسينات من خلال تكرار هذه العملية مرارًا وتكرارًا. كلما مررت بهذا التحليل واتخذت الإجراء المناسب ، كلما ارتفع مستوى الدقة الذي ستتمكن من تحقيقه من خلال حل مشكلتك. تتعلق نقاشي الآن بكيفية تعاملنا مع مشاكلنا في مكان عملنا. ومع ذلك ، بالنظر إلى المواقف المختلفة التي نجد أنفسنا فيها ، فإننا نمارس هذا النوع من النهج في حياتنا اليومية دون أن ندرك ذلك بالضرورة. على سبيل المثال ، إذا كانت لديك مشكلة في المنزل أو مع طفلك ، فأنا على ثقة من أنك ستناقش هذه المشكلة مع عائلتك وتعمل معهم للوصول إلى السبب الحقيقي للمشكلة لاتخاذ الإجراءات اللازمة لحل المشكلة لعائلتك. قد يكون عمق التفكير والتحليل الذي نقوم به عندما نحاول التعامل مع قضايا عائلتنا أعمق مقارنة بمستوى المشاكل التي نواجهها في عملنا. على مقياس من واحد إلى خمسة ، إذا كانت خمسة في المنزل ، ربما أسميها ثلاثة في العمل. لكن الأمر يتعلق بجلب نفس المستوى من التفكير والتحليل الأعمق لمشكلة لدينا في المنزل للعمل. بشكل عام ، نقوم بالفعل بالكثير من الأشياء بما في ذلك تحليل الأسباب الخمسة في حياتنا الخاصة. لذا ، كما قلت سابقًا ، إنها مجرد مسألة جلب نفس التفكير والنهج الذي نتبعه في المنزل إلى مكان عملنا. سيظهر تأثير عملك في التحليل الذي تقوم به. لذلك ، اعتمادًا على مدى شمولك في تحليل الأسباب الخمسة ومدى تعمقك في عملية التفكير ، سيؤثر بشكل مباشر على النتيجة التي ستختبرها عند اتخاذ إجراء وما يحدث بعد ذلك. اعتمادًا على دقة وعمق تحليلك وما إذا كان بإمكانك الوصول إلى السبب الجذري أم لا ، فسيحدد ما إذا كان حجم المشكلة سينخفض إلى الصفر أو النصف. لذلك ، عندما تقوم بتحليل السبب الجذري ، تأكد من قيامك بذلك بشكل كامل وكامل.

سؤال وجواب الجمهور

كيف تعرف ما إذا كنت تقود نفسك إلى الحل الصحيح عند إجراء تحليل السبب الجذري؟

إذا كنت تضخ الكثير من تفكيرك أو أفكارك المسبقة في تحليل السبب الجذري ، فقد تحصل على الحل الذي تريده . لذلك ، تحتاج إلى فصل نفسك عن هذا النوع من التفكير. فبدلاً من أن تقود عقلك بحلولك الخاصة وتفكيرك المسبق لتحديد ماهية المشكلة الحقيقية، عليك أن تمارس مفهوم الجينشي والجينبتسو والجينينين أو المكان الفعلي والشيء الفعلي والفهم الفعلي حتى تحدد ماهية المشكلة بعينك وحواسك. هذا جزء مهم حقًا من عملية تحليل السبب الجذري. لقد اختبرت هذا بنفسي حيث اعتقدت أنني كنت أتجه نحو سبب جذري بناءً على خبرتي السابقة وخلفيتي المعرفية. ومع ذلك ، وجدت في كثير من الأحيان أن الاتجاه الذي كنت أسير فيه أو أسير نحوه لم يكن هو الاتجاه الصحيح الذي يجب اتخاذه. لذا ، يجب أن تكون حريصًا على عدم السماح لعقلك بأن يقود إلى حل. إذا كنت تعتقد أن مصطلح ” الأفكار المسبقة” قد يكون مصطلحًا قويًا جدًا بحيث لا يمكن وصف الفكرة ، فقد ترغب في استخدام كلمة مثل ” افتراض ” هنا. ولكن مهما كانت الحالة ، يجب أن تكون حريصًا على وجود هذا النوع من التفكير في اللعبة عند محاولة الوصول إلى سبب جذري. لمساعدتك على فهم وجهة نظري ، دعني أقدم لك مثالاً على تحقيق جريمة وكيف يقوم رجال المباحث من الشرطة بتطبيق القانون عند مواجهة جريمة. لا يقوم محققو الشرطة ولا يستطيعون إلقاء القبض على شخص ما بناءً على افتراض أن هذا الشخص قد ارتكب خطأً. من أجل القبض على الشخص ، يجب أن يصلوا إلى استنتاج قائم على مبادئ genchi و genbutsu . بمعنى آخر ، يحتاجون إلى التحقيق في مسرح الجريمة الفعلي وجمع أدلة دامغة لتبرير قرارهم باعتقال فرد معين. أنا لا أقول أنه لا ينبغي عليك وضع أي افتراضات لأن هذه يمكن أن تساعد أيضًا في عملية تفكيرك. ومع ذلك ، أود التأكيد على أهمية ذهابك ورؤية الموقف الفعلي والتحقق من الشيء الفعلي لتطوير الوعي الفعلي واكتساب الفهم الفعلي. وبذلك ، ستزداد النسبة المئوية للوقت الذي تصل فيه إلى السبب الجذري. هناك نقطة أخرى أود التطرق إليها وهي أنه إذا كنت تعتقد أن الحل الذي توصلت إليه يعتمد على أفكارك أو افتراضاتك المسبقة ولا تتناول السبب الجذري ، فيمكنك التحقق من كل عنصر يؤدي إلى الحل من خلال نهج genchi و genbutsu و gennin . إذا لم يعمل بشكل جيد على مستوى الجينشي والجينبوتسو والجنين ، فستعرف أنك لا تعالج السبب الجذري بشكل صحيح. وتوقعي أنه إذا كان تفكيرك مدفوعًا فقط بافتراضاتك ، في معظم الحالات ، لن يعمل الحل الخاص بك بشكل جيد.

ما هو مستوى تعقيد المشكلة الذي يجب أن نتوقع أن يحله موظفو المتجر؟

أولاً ، أفترض أن موظفي المتجر المذكورين في هذا السؤال يقصدون المشغلين. ومع ذلك ، قبل الإجابة على السؤال ، أود أن أسأل عما تتوقعه من المشغلين داخل مؤسستك. ما أقوله دائمًا هو أنك بحاجة إلى توضيح حول الأدوار والمسؤوليات المحددة لأولئك في كل مستوى من مستويات مؤسستك. في Toyota ، حددنا دور ومسؤوليات المشغلين بحيث يجب عليهم اتباع التعليمات الواردة من فوقهم ، أي قادة الفرق والمشرفين ، والتركيز فقط على التصنيع. عندما يواجهون مشكلة ، يجب عليهم التوقف عما يفعلونه وطلب المساعدة ممن هم فوقهم وانتظار ردهم. نظرًا لأنه من المتوقع أن يركز هؤلاء المشغلون على الإنتاج ، فلن يتم منحهم الوقت لحل المشكلات التي يواجهونها بأنفسهم. لكن هناك بعض الاستثناءات لهذا. إذا كان بعض هؤلاء المشغلين سيتم تدريبهم ليصبحوا قادة فريق ، فسيتم منحهم الوقت لحل بعض المشكلات كجزء من خطة تدريب التطوير الفردي الخاصة بهم حتى يتمكنوا من تطوير قدراتهم ليصبحوا قادة الفريق. في هذه الحالة ، يتم تخصيص الوقت لهم للعمل على حل المشكلات ، وسيتأكد من هم فوقهم من متابعة حل مشكلاتهم حتى يتم تطوير المهارات اللازمة. ومع ذلك ، بالنسبة إلى المشغلين العامين ، نظرًا لأن التركيز الأساسي لدورهم هو أن يكون على الإنتاج والتصنيع ، فلا يوجد وقت للمشغلين للقيام بحل المشكلات بشكل عام. إن حل المشكلات هو دور ومسؤولية من هم فوقهم. لذا ، فإن الفرضية الأساسية للمشغلين الذين يعملون على الخط في Toyota هو أنهم يؤدون ما تم توجيههم للقيام به من فوقهم. هذه هي الطريقة التي نرتب بها الأمور في Toyota من حيث دور المشغلين. ومع ذلك ، تختلف كل شركة عن الأخرى ، كما تختلف الأدوار والمسؤوليات المحددة لأولئك في كل مستوى من مستويات المؤسسة. لهذا السبب ، إذا أعطت مؤسستك المشغلين مسؤولية بعض حل المشكلات ، فلا بأس بذلك تمامًا. ولكن ، إذا كان حل المشكلة جزءًا من دور المشغل ، فأنت بحاجة إلى التأكد من أنه قد تم منحه الوقت ليكون قادرًا على القيام بعمل حل المشكلات جنبًا إلى جنب مع المسؤوليات الأخرى التي يجب عليهم الوفاء بها. عندما قلت سابقًا أن المشغلين العاملين في Toyota لا يقومون بأي حل للمشكلات ، فليس الأمر أنهم لا يفكرون في المشكلات. ينمو الناس من خلال التعامل مع المشاكل. لذلك ، من المهم وضع تطوير القدرة على حل المشكلات كجزء من خطة تدريب وتطوير فردية طويلة المدى. يمكن للمشغلين البدء في حل المشكلات بطريقة أسهل وأبسط وأقل تأثيرًا كجزء من تدريبهم والانتقال تدريجيًا إلى مشكلات أكثر تحديًا حتى يتمكنوا من بناء قدراتهم ومهاراتهم في حل المشكلات. يجب أن يكون هناك مسار واضح بالنسبة لهم حتى يتمكنوا من تطوير التفكير والمهارات المطلوبة في كل مستوى من مستويات المنظمة أثناء تقدمهم في المؤسسة مثل قائد الفريق والمشرف والمدير وما إلى ذلك. من المهم أن يطوروا القدرة المطلوبة بمرور الوقت بحيث عندما يصلون إلى مستوى معين ، يكون لديهم الخبرة اللازمة في حل المشكلات والقدرة على الدخول إلى هذا المستوى من المنظمة. يجب أن أشدد على حقيقة أن العمل في شركة Toyota على حل المشكلات هو دور مهم ومسؤولية لقادة الفريق والمشرفين والإدارة ، وليس المشغلين. إذا كان بإمكان المشغلين معالجة القضايا المعقدة وإذا كان من هم فوقهم يقومون بالاستعانة بمصادر خارجية لهذا الجزء من مسؤوليتهم تجاه المشغلين ، فربما لم تعد تلك المستويات من المنظمة مطلوبة بعد الآن. مواقفهم موجودة لأدوارهم ومسؤولياتهم المحددة. لذا ، يعود هذا إلى النقطة التي كنت أؤكد عليها في البداية – يجب أن يكون لديك وضوح حول الأدوار والمسؤوليات في كل مستوى من مستويات المنظمة.

عند وضع تدابير مضادة لمعالجة السبب الجذري ، إذا كانت هناك فرصة لتنفيذ حل بسيط لمنع الأخطاء منخفض التكلفة / منخفض التكلفة للتخلص من السبب الجذري ، فهل يجب أن نفعل ذلك؟

قد يكون في النهاية تطبيق poka-yoke (مقاوم للخطأ) قد يكون ضروريًا ويتم تطبيقه. لكن الفكرة العامة لتطبيقات poka-yoke هي تجنب الأخطاء البشرية التي يمكن أن تحدث بنسبة واحد من كل مليون فرصة ، على سبيل المثال ، من الحدوث. هذا النوع من المواقف هو المكان الذي يتم فيه تطبيق poka-yoke غالبًا. في رأيي ، أعتقد أن تطبيق poka-yoke هو آخر شيء يجب أن تفكر فيه. قبل وقت طويل من الحاجة إلى تطبيق poka-yoke ، هناك العديد من الأشياء التي يمكن القيام بها لمعالجة السبب الجذري للمشكلة. لهذا السبب سأخوض عملية دقيقة لتحليل السبب الجذري وتنفيذ الإجراءات المضادة المقابلة ضد السبب الجذري الذي تم تحديده. ولكن ، عند القيام بذلك ، قد تدرك في النهاية أن الخيار الوحيد لمعالجة السبب الجذري وإزالة الخطأ تمامًا هو وضع حل poka-yoke في مكانه. لذلك ، لا أعتقد أن poka-yoke هو حقًا تطبيق كإجراء مضاد من تحليل السبب الجذري. هذا هو آخر شيء تفعله لمعالجة مشكلة ما. بعد قولي هذا ، إذا قررت أن poka-yoke ضروري للغاية ، فعليك بالطبع تطبيقه. لكن ، لا تبدأ العملية معتقدة أن poka-yoke هو الحل لمعالجة مشكلة. سيكون هذا خطأ.

ندوة عبر الإنترنت #AskSensei

فعاليات #أسأل_سينسي القادمة والتسجيل فيها

لمزيد من المعلومات حول سلسلة ندوات #أسأل_سينسي عبر الإنترنت، يرجى الرجوع إلى صفحة نظرة عامة على #أسأل_سينسي.